Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny (drevín) podľa zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky č. 24/2003 Z. z.

			Obec Čierne nad Topľou
			Čierne nad Topľou 232
			094 34 Bystré	

A.	Údaje o žiadateľovi
Priezvisko a meno (názov) obchodného mena:_______________________________________
Trvalý pobyt/sídlo:_____________________________________________________________
Telefónne číslo:_______________________________________________________________
B1. Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie
Katastrálne územie:____________________________________________________________
Druh pozemku:________________________________________________________________
Číslo parcely:_________________________________________________________________
C1,2. Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)
Stanovisko vlastníka, nájomcu, správcu:____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

D. Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať 
Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
vo výške 130 cm nad zemou	Zdravotný stav	

				

				

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

		

E. Odôvodnenie žiadosti
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

F. Správny poplatok uhradený 
•	v hotovosti do pokladnice obce
•	bankovým prevodom
•	oslobodenie podľa § 4 alebo položky 160 zákona NR SR č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov 
(pre fyzické osoby 10,- €, pre právnické osoby a fyzické osoby oprávnené na podnikanie 100,- €)

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

V.....................................dňa..............................                     _______________________
                                                                                                          Podpis (pečiatka)